Fístula arteriovenosa: qué es y cómo es la cirugía

La fístula arteriovenosa es una unión hecha con cirugía entre una arteria y una vena, generalmente en el brazo, para que la vena se vuelva ancha y con flujo de sangre suficiente para la hemodiálisis. Para la mayoría de las personas que harán hemodiálisis por mucho tiempo, es el acceso con menor riesgo de infección y mayor duración. La cirugía suele hacerse con anestesia local o bloqueo del brazo, y la fístula tarda en general de 6 a 8 semanas en estar lista para usarse.

Qué es la fístula arteriovenosa

En las sesiones de hemodiálisis, la sangre sale del cuerpo, pasa por un filtro y vuelve, en general tres veces por semana. El proceso exige un flujo alto: las venas comunes del brazo son demasiado finas para eso, y puncionar arterias repetidamente no es seguro.

En la fístula, el cirujano une una vena superficial con una arteria cercana. Con la sangre arterial pasando por ella con alta presión y velocidad, la vena se dilata y su pared se engrosa, un proceso llamado maduración. Una vez madura, la vena puede accederse fácilmente y puncionarse con seguridad en cada sesión.

Al apoyar la mano sobre la fístula se siente una vibración continua, el frémito. Es la señal de que la fístula está funcionando.

Fístula, injerto o catéter: cuál es la diferencia

Las guías actuales no tratan la fístula como regla para todos. La elección considera las venas y arterias de cada persona, la edad, otras enfermedades, el tiempo previsto en diálisis y la posibilidad de trasplante. La guía estadounidense lo llama plan de vida con la enfermedad renal. Aun así, para la mayoría de las personas con buenas venas que van a iniciar hemodiálisis, la fístula sigue siendo la primera opción.

En Brasil, cerca de 172 mil personas estaban en diálisis en julio de 2024, y casi una cuarta parte de los pacientes usaba catéter de larga permanencia, según el Censo Brasileño de Diálisis. Planificar la fístula con anticipación es lo que permite evitar el catéter o acortar el tiempo con él.

Cuándo hacer la fístula

Lo ideal es hacer la fístula antes de iniciar la hemodiálisis, para que tenga tiempo de madurar. En general, el nefrólogo deriva al cirujano vascular cuando la enfermedad renal está avanzada y se prevé la diálisis en los meses siguientes. Esto no siempre es posible cuando la hemodiálisis comienza de urgencia.

Quien ya está en hemodiálisis por catéter también puede hacerse la fístula y, cuando es posible, debe hacerla, para luego retirar el catéter.

El mapeo con Doppler antes de la cirugía

Antes de la cirugía, la ecografía Doppler evalúa el diámetro y la calidad de las venas y arterias de ambos brazos. Este estudio define el mejor sitio para la fístula y aumenta la probabilidad de que madure. Por eso, las guías recomiendan el mapeo antes de toda fístula. En el consultorio, el Doppler se realiza durante la misma consulta.

En general, se prefiere el brazo no dominante y el punto más cercano a la muñeca que sea adecuado. Así, las venas más arriba quedan preservadas para accesos futuros.

Tipos de fístula más comunes

• Radiocefálica (en la muñeca o el antebrazo): une la arteria radial con la vena cefálica. Suele ser la primera opción cuando los vasos del antebrazo son adecuados.
• Braquiocefálica (poco por debajo del pliegue del codo): une la arteria braquial con la vena cefálica, o la intermedia, poco por debajo del pliegue del codo. En general tiene mayor flujo y madura con más frecuencia que la de la muñeca.
• Braquiobasílica: se realiza en el tercio distal del brazo. Puede hacerse con transposición, con un segundo corte cerca de la axila y un tiempo quirúrgico un poco mayor, o superficializarse en una segunda cirugía, en la que la vena basílica, que es profunda en el brazo, se lleva cerca de la piel para permitir las punciones.

Cómo es la cirugía

• Se realiza en quirófano, en general con anestesia local o con bloqueo anestésico del brazo (bloqueo del plexo braquial), a veces con sedación leve.
• La incisión es pequeña, y la cirugía dura en general unos 30 minutos, según el tipo de fístula y la experiencia y pericia del cirujano.
• En la mayoría de los casos, el alta es el mismo día.
• Lo habitual es acudir al hospital o a la clínica en ayunas, realizar el procedimiento de forma ambulatoria con anestesia local y recibir el alta poco después de la cirugía, siempre que no haya ninguna complicación.

Cuál es el proceso y cuánto tarda la fístula en madurar

1. Preoperatorio: mapeo con DopplerDefine el mejor sitio para la fístula.
2. CirugíaLa arteria se une a la vena, en general en unos 30 minutos.
3. MaduraciónEn general, de 6 a 8 semanas: la vena se dilata y su pared se engrosa.
4. EvaluaciónEl examen físico y el Doppler confirman que la fístula está lista.
5. Uso en la hemodiálisisLas punciones pasan a hacerse en la fístula, y el catéter, si lo hay, puede retirarse después de algunas sesiones con la fístula.

Así, en general, todo el proceso dura unos 2 meses. La fístula está lista cuando la vena tiene calibre y flujo suficientes y queda lo bastante superficial para puncionarla con seguridad. Esto se confirma con el examen físico y el Doppler.

No toda fístula madura. Cuando no lo hace, muchas veces hay una causa tratable, como una estenosis (estrechez) o ramas de la vena que desvían el flujo. Estas causas pueden corregirse con angioplastia (apertura de la estrechez con un pequeño balón) o con cirugías menores.

Después de la cirugía, suelen indicarse ejercicios con la mano, como apretar una pelota. Su efecto sobre la maduración es modesto, pero es una medida simple y segura.

Cuidados del brazo de la fístula

Posibles complicaciones

Las más comunes son la falta de maduración, los hematomas, las estenosis (estrecheces) y la oclusión (trombosis de la fístula). Menos frecuentes son el síndrome de robo, en el que la fístula desvía sangre de la mano y causa frío, dolor, adormecimiento o lesiones, los aneurismas en el trayecto de las punciones, el flujo excesivo, que puede sobrecargar el corazón, y las infecciones. La mayoría tiene tratamiento, con cirugía o con cateterismo (angioplastia). El seguimiento regular ayuda a encontrar problemas antes de que la fístula deje de funcionar.