Fístula arteriovenosa: o que é e como é a cirurgia

A fístula arteriovenosa é uma ligação feita por cirurgia entre uma artéria e uma veia, geralmente no braço, para que a veia fique larga e com fluxo de sangue suficiente para a hemodiálise. Para a maioria das pessoas que vão fazer hemodiálise por muito tempo, é o acesso com menor risco de infecção e maior duração. A cirurgia costuma ser feita com anestesia local ou bloqueio do braço, e a fístula leva em geral de 6 a 8 semanas para ficar pronta para uso.

O que é a fístula arteriovenosa

Nas sessões de hemodiálise, o sangue sai do corpo, passa por um filtro e volta, em geral três vezes por semana. O processo exige um fluxo alto: as veias comuns do braço são finas demais para isso, e puncionar artérias repetidamente não é seguro.

Na fístula, o cirurgião une uma veia superficial a uma artéria próxima. Com o sangue arterial passando por ela com alta pressão e velocidade, a veia se dilata e a parede fica mais espessa, um processo chamado maturação. Depois de madura, a veia pode ser facilmente acessada e puncionada com segurança a cada sessão.

Ao encostar a mão sobre a fístula, sente-se uma vibração contínua, o frêmito. É o sinal de que a fístula está funcionando.

Fístula, prótese ou cateter: qual a diferença

As diretrizes atuais não tratam a fístula como regra para todos. A escolha considera as veias e artérias de cada pessoa, a idade, outras doenças, o tempo previsto em diálise e a possibilidade de transplante. A diretriz americana chama isso de plano de vida com a doença renal. Para a maioria das pessoas com boas veias que vão começar a hemodiálise, porém, a fístula continua sendo a primeira opção.

No Brasil, cerca de 172 mil pessoas faziam diálise em julho de 2024, e quase um quarto dos pacientes usava cateter de longa permanência, segundo o Censo Brasileiro de Diálise. Planejar a fístula com antecedência é o que permite evitar ou encurtar o tempo com cateter.

Quando fazer a fístula

O ideal é fazer a fístula antes de a hemodiálise começar, para que haja tempo de ela amadurecer. Em geral, o nefrologista encaminha ao cirurgião vascular quando a doença renal está avançada e a diálise é prevista para os meses seguintes. Isso nem sempre é possível quando a hemodiálise começa em caráter de urgência.

Quem já faz hemodiálise por cateter também pode fazer a fístula e, quando possível, deve fazê-la, para depois retirar o cateter.

O mapeamento com Doppler antes da cirurgia

Antes da cirurgia, o ultrassom com Doppler avalia o diâmetro e a qualidade das veias e artérias dos dois braços. É esse exame que define o melhor local para a fístula e aumenta a chance de ela amadurecer. Por isso, as diretrizes recomendam o mapeamento antes de toda fístula. No consultório, o Doppler é feito durante a própria consulta.

Em geral, dá-se preferência ao braço não dominante e ao ponto mais próximo do punho que for adequado. Assim, as veias mais acima ficam preservadas para acessos futuros.

Tipos de fístula mais comuns

• Radiocefálica (no punho ou antebraço): une a artéria radial à veia cefálica. Costuma ser a primeira escolha quando os vasos do antebraço são adequados.
• Braquiocefálica (pouco abaixo da dobra do cotovelo): une a artéria braquial à veia cefálica, ou intermédia, pouco abaixo da dobra do cotovelo. Geralmente tem fluxo maior e amadurece com mais frequência que a do punho.
• Braquiobasílica: realizada no terço distal do braço. Pode ser feita com transposição, com um segundo corte perto da axila e um tempo cirúrgico um pouco maior, ou superficializada em uma segunda cirurgia, em que a veia basílica, que fica profunda no braço, é trazida para perto da pele para permitir as punções.

Como é a cirurgia

• É feita no centro cirúrgico, em geral com anestesia local ou com bloqueio anestésico do braço (bloqueio do plexo braquial), às vezes com sedação leve.
• A incisão é pequena, e a cirurgia dura em geral cerca de 30 minutos, conforme o tipo de fístula e a experiência e perícia do cirurgião.
• Na maioria das vezes, a alta acontece no mesmo dia.
• O fluxo habitual é comparecer ao hospital ou à clínica em jejum, realizar o procedimento ambulatorialmente sob anestesia local e receber alta pouco depois da cirurgia, desde que não ocorra nenhuma intercorrência.

Qual o processo e quanto tempo a fístula leva para amadurecer

1. Pré-operatório: mapeamento com DopplerDefine o melhor local para a fístula.
2. CirurgiaA artéria é ligada à veia, em geral em cerca de 30 minutos.
3. MaturaçãoEm geral, de 6 a 8 semanas: a veia se dilata e a parede fica mais espessa.
4. AvaliaçãoO exame físico e o Doppler confirmam que a fístula está pronta.
5. Uso na hemodiáliseAs punções passam a ser feitas na fístula, e o cateter, se houver, pode ser retirado após algumas sessões usando a fístula.

Então, em geral, o processo todo dura cerca de 2 meses. A fístula está pronta quando a veia tem calibre e fluxo suficientes e fica superficial o bastante para ser puncionada com segurança. Isso é confirmado no exame físico e no Doppler.

Nem toda fístula amadurece. Quando isso acontece, muitas vezes há uma causa tratável, como uma estenose (estreitamento) ou ramos da veia que desviam o fluxo. Essas causas podem ser corrigidas com angioplastia (abertura do estreitamento com um pequeno balão) ou com pequenas cirurgias.

Após a confecção, exercícios com a mão, como apertar uma bolinha, costumam ser orientados. O efeito na maturação é modesto, mas é uma medida simples e segura.

Cuidados com o braço da fístula

Possíveis complicações

As mais comuns são a falta de maturação, os hematomas, as estenoses (estreitamentos) e a oclusão (trombose da fístula). Menos frequentes são a síndrome do roubo, em que a fístula desvia sangue da mão e causa frio, dor, dormência ou lesões, os aneurismas no trajeto das punções, o fluxo excessivo, que pode sobrecarregar o coração, e as infecções. A maior parte tem tratamento, por cirurgia ou por cateterismo (angioplastia). O acompanhamento regular ajuda a encontrar problemas antes que a fístula pare.