Accesos vasculares
La fístula dejó de funcionar: qué hacer y cómo puede salvarse
Cuando desaparece el frémito (la vibración que se siente sobre la fístula) de una fístula que funcionaba bien, casi siempre la fístula sufrió una trombosis: la sangre se coaguló dentro de ella. En la mayoría de los casos, la causa es una estenosis, un estrechamiento que ya venía reduciendo el flujo. Muchas fístulas pueden salvarse retirando el coágulo y tratando la estenosis (estrechamiento), por cirugía o por catéter, y las posibilidades son mayores cuanto antes se haga el tratamiento. Por eso, la fístula que dejó de funcionar debe ser evaluada por el cirujano vascular lo antes posible.
Cómo saber si la fístula dejó de funcionar
Una fístula que funciona tiene un frémito continuo, que se siente con la mano, y un soplo, que se escucha con el estetoscopio. Las señales de que dejó de funcionar son:
- el frémito desapareció o se volvió mucho más débil que de costumbre;
- la vena de la fístula se endureció, a veces con dolor, como un cordón bajo la piel;
- en la sesión, el equipo no logra puncionarla o no obtiene flujo por la fístula.
Si el frémito desapareció, busque atención el mismo día
- No espere a la próxima sesión de hemodiálisis para avisar.
- Avise a su clínica de diálisis y al cirujano vascular que sigue su acceso.
- Si los tiene, lleve el último Doppler o informe de la fístula y la lista de sus medicamentos.
Cuanto antes se retire el coágulo, mayor es la posibilidad de salvar la fístula y de evitar un catéter. Si necesita esta evaluación, comuníquese con nuestro equipo por WhatsApp o por teléfono e informe que es urgente.
Señales de que la fístula puede dejar de funcionar pronto
La trombosis suele ser el final de un problema que ya daba señales. Avise al equipo si nota:
- sangrado que tarda más de lo habitual en detenerse después de retirar las agujas;
- presión venosa alta en la máquina o flujo bajo en las sesiones, informados por el equipo de diálisis;
- dificultad cada vez mayor para puncionar;
- el frémito se convirtió en un latido fuerte, como un golpe, en lugar de una vibración continua;
- hinchazón del brazo, del hombro o de la cara del lado de la fístula.
Estas señales sugieren una estenosis. Tratada antes de la trombosis, suele corregirse con un procedimiento más sencillo, y la fístula ni siquiera llega a detenerse.
Por qué la fístula deja de funcionar
La causa más común es la estenosis (estrechamiento) de la vena de la fístula. El flujo alto y las punciones repetidas hacen que la pared de la vena se engrose en algunos puntos. El estrechamiento reduce el flujo hasta que la sangre se coagula.
Otros factores que contribuyen:
- Caída de la presión arterial, durante o después de la diálisis, por deshidratación, diarrea o retiro de mucho líquido en la sesión.
- Compresión de la fístula: dormir sobre el brazo, ropa o relojes ajustados, o compresión prolongada o demasiado fuerte después de retirar las agujas.
- Hematomas por punciones difíciles.
- Infección y alteraciones de la coagulación, menos frecuentes.
¿Se puede salvar la fístula?
Muchas veces, sí. Las guías de acceso vascular recomiendan tratar la fístula trombosada lo antes posible. En las primeras horas y días, el coágulo todavía es reciente y sale con más facilidad. Con el paso de los días, se endurece y se adhiere a la pared de la vena, y las posibilidades de rescate disminuyen. En general, tratamos fístulas ocluidas hasta 14 días después de la trombosis.
Salvar la fístula vale la pena: conserva un acceso que ya está listo y las venas para el futuro, y evita o acorta el tiempo con catéter.
Cómo es el tratamiento
El tratamiento tiene dos objetivos: retirar el coágulo y corregir la causa, casi siempre la estenosis. Retirar el coágulo sin tratar el estrechamiento hace que la fístula vuelva a detenerse.
| Técnica | Cómo se hace | Puntos fuertes |
|---|---|---|
| Trombectomía quirúrgica | A través de una pequeña incisión en la piel y en la pared anterior de la fístula, el coágulo se retira con un catéter con balón en la punta (catéter de Fogarty) | Permite rehacer la unión entre arteria y vena un poco más arriba, cuando el problema está junto a la anastomosis, o complementar con una angioplastia |
| Trombectomía endovascular | Por punción, sin corte, con catéteres que aspiran o fragmentan el coágulo, guiados por rayos X | Por el mismo acceso, trata en el mismo procedimiento estenosis a lo largo de la vena y en las venas centrales |
| Angioplastia con balón | Se infla un balón dentro del estrechamiento para dilatarlo; a veces se necesita un stent | Corrige la causa; acompaña a las dos técnicas anteriores |
Las guías no señalan una técnica mejor para todos los casos. La elección depende de dónde está el problema, del tipo de fístula y de la experiencia del equipo, y muchas veces las técnicas se combinan en el mismo procedimiento.
- EvaluaciónEl examen físico y el Doppler muestran la extensión del coágulo y dónde está el estrechamiento.
- Retiro del coáguloPor cirugía, por catéter o por las dos vías.
- Tratamiento de la causaAngioplastia del estrechamiento, revisión de la anastomosis o, a veces, un stent.
- Prueba del flujoEl frémito vuelve, y el flujo se comprueba antes de terminar el procedimiento.
- Regreso a la hemodiálisisPor regla general, la fístula ya puede usarse en la sesión siguiente.
El procedimiento suele hacerse con anestesia local, a veces con sedación, y en la mayoría de los casos el paciente vuelve a casa el mismo día. Puede realizarse en un quirófano con arco en C (rayos X móvil) o en la sala de hemodinamia. El paciente debe estar en ayunas siempre que sea posible y, por regla general, la fístula puede usarse en la siguiente sesión de hemodiálisis.
Si no es posible salvar la fístula
Cuando el coágulo es antiguo o la vena está muy dañada, el rescate no siempre es posible. En esos casos, se planifica un nuevo acceso: una nueva fístula más arriba en el mismo brazo o en el otro brazo, o un injerto. Mientras el nuevo acceso no pueda usarse, la hemodiálisis se hace por un catéter.
El mapeo con Doppler define la mejor opción y conserva las venas que todavía pueden servir en el futuro.
Cómo prevenirlo
En el día a día
- Sienta el frémito todos los días, por la mañana y por la noche. Usted es quien primero nota el cambio.
- Cuente al equipo de diálisis cualquier señal de alerta, aunque la fístula todavía funcione.
- No duerma sobre el brazo de la fístula y evite relojes, pulseras y ropa ajustada en ese brazo.
- Después de la sesión, la compresión del sitio de las agujas la hace el equipo de enfermería y debe detener el sangrado sin interrumpir el frémito.
- Siga la orientación del nefrólogo sobre líquidos y peso seco, para evitar caídas de presión.
En la clínica, el examen de la fístula en cada sesión y la atención a la presión venosa y al flujo ayudan a encontrar la estenosis antes de la trombosis. Cuando hay sospecha, el Doppler la confirma, y el estrechamiento puede tratarse con anticipación. Los cuidados generales de la fístula están en la guía sobre la fístula arteriovenosa.
Preguntas frecuentes
¿Cuánto tiempo tengo para buscar ayuda si la fístula dejó de funcionar?
Busque ayuda el mismo día. Cuanto antes se retire el coágulo, mayor es la posibilidad de salvar la fístula. Después de algunos días, el rescate se vuelve más difícil y, pasados 14 días, es casi imposible y por lo general está contraindicado.
¿Voy a necesitar un catéter?
No siempre. Si la fístula se desobstruye a tiempo, puede volver a usarse pronto. Si la sesión de diálisis no puede esperar o si el rescate no es posible, se usa un catéter de forma temporal.
¿El tratamiento duele?
Se hace con anestesia local, a veces con sedación. Después puede haber una molestia leve en la zona, que se controla con analgésicos comunes.
¿La fístula puede volver a detenerse?
Sí. Por eso el tratamiento corrige la causa, además de retirar el coágulo, y la fístula sigue en control. Los nuevos procedimientos a lo largo de los años son comunes y forman parte de mantener un acceso funcionando.
¿Tomar anticoagulantes evita que la fístula se detenga?
En general, no. Los anticoagulantes no se usan de rutina para prevenir la trombosis de la fístula. Se reservan para situaciones específicas, decididas con el nefrólogo y el cirujano vascular.
Referencias
- Lok CE, Huber TS, Lee T, et al. KDOQI Clinical Practice Guideline for Vascular Access: 2019 Update. Am J Kidney Dis. 2020;75(4 Suppl 2):S1–S164. doi:10.1053/j.ajkd.2019.12.001
- Schmidli J, Widmer MK, Basile C, et al. Vascular Access: 2018 Clinical Practice Guidelines of the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Eur J Vasc Endovasc Surg. 2018;55(6):757–818. doi:10.1016/j.ejvs.2018.02.001
Sobre el autor
El Dr. Pedro Mellucci es cirujano vascular en Brasil, dedicado a los accesos vasculares para hemodiálisis y quimioterapia: fístulas, injertos y catéteres.
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