Fístula parou de funcionar: o que fazer e como ela pode ser salva

Quando o frêmito (a vibração que se sente sobre a fístula) de uma fístula que funcionava bem some, quase sempre a fístula sofreu uma trombose: o sangue coagulou dentro dela. Na maioria dos casos, a causa é uma estenose, um estreitamento que já vinha reduzindo o fluxo. Muitas fístulas podem ser salvas com a retirada do coágulo e o tratamento da estenose (estreitamento), por cirurgia ou por cateter, e as chances são maiores quanto antes o tratamento é feito. Por isso, a fístula que parou deve ser avaliada pelo cirurgião vascular o mais breve possível.

Como saber se a fístula parou

A fístula que funciona tem um frêmito contínuo, sentido com a mão, e um sopro, ouvido com o estetoscópio. Os sinais de que ela parou são:

• o frêmito sumiu ou ficou muito mais fraco que o habitual;
• a veia da fístula ficou endurecida, às vezes dolorida, como um cordão sob a pele;
• na sessão, a equipe não consegue puncionar ou não obtém fluxo pela fístula.

Sinais de que a fístula pode parar em breve

A trombose costuma ser o fim de um problema que já dava sinais. Avise a equipe se notar:

• sangramento que demora mais que o habitual para parar depois da retirada das agulhas;
• pressão venosa alta na máquina ou fluxo baixo nas sessões, avisados pela equipe de diálise;
• dificuldade cada vez maior para puncionar;
• o frêmito virou uma pulsação forte, como uma batida, em vez de uma vibração contínua;
• inchaço do braço, do ombro ou do rosto do lado da fístula.

Esses sinais sugerem uma estenose. Tratada antes da trombose, ela costuma ser corrigida com um procedimento mais simples, e a fístula nem chega a parar.

Por que a fístula para

A causa mais comum é a estenose (estreitamento) da veia da fístula. O fluxo alto e as punções repetidas fazem a parede da veia engrossar em alguns pontos. O estreitamento reduz o fluxo até que o sangue coagula.

Outros fatores que contribuem:

• Queda da pressão arterial, durante ou depois da diálise, por desidratação, diarreia ou retirada de muito líquido na sessão.
• Compressão da fístula: dormir sobre o braço, roupas ou relógios apertados, ou compressão prolongada ou forte demais depois da retirada das agulhas.
• Hematomas por punções difíceis.
• Infecção e alterações da coagulação, menos comuns.

A fístula pode ser salva?

Muitas vezes, sim. As diretrizes de acesso vascular recomendam tratar a fístula trombosada o quanto antes. Nas primeiras horas e dias, o coágulo ainda é recente e sai com mais facilidade. Com o passar dos dias, ele endurece e se adere à parede da veia, e as chances de resgate diminuem. Em geral, tratamos fístulas ocluídas há até 14 dias.

Salvar a fístula vale a pena: preserva um acesso que já está pronto e as veias para o futuro, e evita ou encurta o tempo com cateter.

Como é o tratamento

O tratamento tem dois objetivos: retirar o coágulo e corrigir a causa, quase sempre a estenose. Retirar o coágulo sem tratar o estreitamento faz a fístula parar de novo.

As diretrizes não apontam uma técnica melhor para todos os casos. A escolha depende de onde está o problema, do tipo de fístula e da experiência da equipe, e muitas vezes as técnicas são combinadas no mesmo procedimento.

1. AvaliaçãoExame físico e Doppler mostram a extensão do coágulo e onde está o estreitamento.
2. Retirada do coáguloPor cirurgia, por cateter ou pelas duas vias.
3. Tratamento da causaAngioplastia do estreitamento, revisão da anastomose ou, às vezes, um stent.
4. Teste do fluxoO frêmito volta, e o fluxo é conferido antes do fim do procedimento.
5. Volta à hemodiáliseVia de regra, a fístula já pode ser usada na sessão seguinte.

O procedimento costuma ser feito com anestesia local, às vezes com sedação, e na maioria dos casos o paciente vai para casa no mesmo dia. Ele pode ser feito em sala do centro cirúrgico com arco em C (raio X móvel) ou na hemodinâmica. O paciente deve estar em jejum sempre que possível e, via de regra, a fístula pode ser usada na sessão de hemodiálise seguinte.

Se não for possível salvar a fístula

Quando o coágulo é antigo ou a veia está muito danificada, o resgate nem sempre é possível. Nesses casos, planeja-se um novo acesso: uma nova fístula mais acima no mesmo braço ou no outro braço, ou uma prótese. Enquanto o novo acesso não pode ser usado, a hemodiálise é feita por um cateter.

O mapeamento com Doppler define a melhor opção e preserva as veias que ainda podem servir no futuro.

Como prevenir

Na clínica, o exame da fístula a cada sessão e a atenção à pressão venosa e ao fluxo ajudam a encontrar a estenose antes da trombose. Quando há suspeita, o Doppler confirma, e o estreitamento pode ser tratado com antecedência. Os cuidados gerais com a fístula estão no guia sobre a fístula arteriovenosa e, resumidos em uma página para imprimir, no guia “Cuidados com a sua fístula” (PDF).