Para profesionales
Para profesionales: derivación de casos de acceso vascular
Esta página es para nefrólogos, oncólogos, equipos de enfermería de hemodiálisis y otros cirujanos que siguen a pacientes con acceso vascular. El Dr. Pedro Mellucci recibe derivaciones para la confección, el rescate y el tratamiento de accesos para hemodiálisis y quimioterapia, incluidos casos complejos, como accesos agotados y enfermedad venosa central. El equipo de origen recibe un informe después de la atención, y el seguimiento es compartido.
Qué casos derivar
| Situación | Ejemplos |
|---|---|
| Primer acceso | Enfermedad renal crónica avanzada con diálisis prevista; paciente en diálisis por catéter que todavía no tiene fístula |
| Fístula que no madura | Fístula con más de 6 semanas sin diámetro, flujo o profundidad adecuados para la punción |
| Disfunción del acceso | Flujo bajo, presión venosa alta, recirculación, sangrado prolongado después de retirar las agujas, dificultad progresiva de punción |
| Trombosis de fístula o injerto | Ausencia de frémito; el rescate se intenta, en general, hasta 14 días después de la oclusión, y cuanto antes, mejor |
| Enfermedad venosa central | Edema del miembro, de la cara o del cuello, circulación colateral en el tórax, antecedente de múltiples catéteres |
| Complicaciones de la fístula | Síndrome de robo, aneurismas y pseudoaneurismas, hiperflujo, infección |
| Accesos agotados | Pacientes sin venas periféricas utilizables, candidatos a vías alternativas, como la vena innominada, la vena cava inferior por vía translumbar o la vía transhepática |
| Catéteres | Implante y recambio de catéter de larga permanencia, disfunción e infección de catéter, catéter totalmente implantable (port) para quimioterapia |
Situaciones que requieren contacto el mismo día
- trombosis reciente de fístula o injerto;
- piel delgada, brillante o con herida sobre la fístula o sobre un aneurisma, por el riesgo de ruptura;
- sangrado del acceso que no cede con compresión;
- isquemia de la mano: dolor en reposo, palidez, frialdad, pérdida de sensibilidad o lesiones;
- signos de infección del acceso, con fiebre o secreción.
El contacto puede hacerse directamente por el teléfono o el WhatsApp de la clínica, informando la urgencia del caso.
Qué enviar con la derivación
Un caso bien resumido evita estudios repetidos y permite planificar el procedimiento ya en la primera consulta.
- Resumen clínico: causa de la enfermedad renal o diagnóstico oncológico, tiempo en diálisis, comorbilidades y perspectiva de trasplante.
- Historial de accesos: fístulas, injertos y catéteres anteriores: lado, sitio, fechas y motivo de la pérdida.
- Acceso actual: tipo, tiempo de uso y los signos de disfunción observados por el equipo (flujo, presión venosa, sangrado, dificultad de punción).
- Estudios de imagen: Doppler, fistulografía o angiotomografía, si los hay.
- Medicamentos: sobre todo anticoagulantes y antiagregantes.
- Esquema de diálisis: clínica, días y turno, para que el procedimiento se programe sin pérdida de sesiones.
Cómo funciona
- Contacto y discusión del casoEl equipo de origen envía el resumen y, cuando hace falta, el caso se discute entre profesionales antes de la consulta.
- ConsultaPresencial, con evaluación clínica y Doppler en la misma atención, o en línea, para pacientes de otras ciudades, con la planificación hecha a distancia.
- ProcedimientoEn uno de los hospitales donde opera el Dr. Pedro Mellucci en Presidente Prudente o, cuando la logística del paciente lo exige, en São Paulo o Campinas. En los casos programados con anticipación, la consulta presencial y el procedimiento pueden hacerse el mismo día.
- ContrarreferenciaEl equipo de origen recibe un informe con el procedimiento realizado, las indicaciones de cuidado y cuándo puede usarse el acceso.
- Seguimiento compartidoLa maduración y el seguimiento pueden hacerse con el equipo local, con un canal abierto para nuevas derivaciones.
Los pacientes que vienen de otras ciudades o países encuentran las orientaciones de viaje, estadía y diálisis en tránsito en Pacientes internacionales.
Planificación del acceso a lo largo de la vida
La guía norteamericana de acceso vascular (KDOQI 2019) propone elegir el acceso dentro de un plan de vida del paciente con enfermedad renal, y no como una regla única para todos. La planificación considera las venas disponibles, el tiempo esperado en diálisis, la posibilidad de trasplante y el acceso siguiente, en caso de que el actual falle. Derivar temprano, antes de agotar las opciones, conserva las venas y evita catéteres innecesarios.
Capacitación para equipos
El equipo también ofrece clases de capacitación para equipos y clínicas de hemodiálisis y de oncología. El contacto puede hacerse por el mismo teléfono o WhatsApp de la clínica. Las guías para pacientes del sitio profundizan cada tema.
Preguntas frecuentes
¿Puedo discutir un caso antes de derivar al paciente?
Sí. En los casos complejos, la discusión previa entre profesionales ayuda a decidir si la derivación es necesaria y qué estudios conseguir. Preséntese como profesional de la salud e informe a la clínica que desea hablar directamente con el Dr. Pedro Mellucci.
¿El paciente pierde sesiones de hemodiálisis por el procedimiento?
En general, no. El procedimiento se programa según el día y el turno de diálisis del paciente. Después del rescate de una fístula trombosada, por regla general, puede usarse en la sesión siguiente.
¿El equipo de origen sigue acompañando al paciente?
Sí. El objetivo es resolver el acceso y devolver al paciente a su equipo, con informe e indicaciones, manteniendo un canal abierto para nuevas derivaciones.
Referencias
- Lok CE, Huber TS, Lee T, et al. KDOQI Clinical Practice Guideline for Vascular Access: 2019 Update. Am J Kidney Dis. 2020;75(4 Suppl 2):S1–S164. doi:10.1053/j.ajkd.2019.12.001
- Schmidli J, Widmer MK, Basile C, et al. Vascular Access: 2018 Clinical Practice Guidelines of the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Eur J Vasc Endovasc Surg. 2018;55(6):757–818. doi:10.1016/j.ejvs.2018.02.001
Sobre el autor
El Dr. Pedro Mellucci es cirujano vascular en Brasil, dedicado a los accesos vasculares para hemodiálisis y quimioterapia: fístulas, injertos y catéteres.
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